世界卫生组织将精索静脉曲张列为男性不育首位原因

　　精索静脉曲张在男性人群中的发病率为15%-20%，多见于青壮年，而在不育男性中的发病率高达25%-40%。世界卫生组织（WHO）将其列为男性不育的首位原因。因此，精索静脉曲张与男性不育关系密切。

　　精索静脉曲张是什么病？

　　精索静脉曲张是男性的精索内蔓状静脉丛的过度伸长、扩张或迂曲的一种病理性静脉曲张状态。它是由于精索静脉回流障碍或静脉瓣失效、血流反流等因素所致。临床表现为阴囊内曲张的静脉扩张、迂曲，严重者阴囊胀大，曲张静脉像蚯蚓状弯弯曲曲。如病变轻，一般没有症状，常常被忽视，仅在体检时发现。病变严重时，患者多有阴囊坠胀和隐痛，步行或站立过久患侧症状加重，平卧休息后症状可缓解或消失。精索静脉曲张分原发性和继发性两种，以原发性多见。临床上因人体解剖的特点而好发左侧精索静脉曲张。

　　精索静脉曲张是男性中的常见病，是一种进展性的病，不但患者症状会逐渐加重，还会使睾丸功能受到影响，严重者造成男性不育。

　　精索静脉曲张为何影响生育？

　　生育是十分复杂的，不仅关乎夫妻双方，而且男性不育的原因更是多种多样。现在世界医学界公认精索静脉曲张会影响睾丸功能，与不育密切相关。WHO的报告指出，在9043例男性不育患者中25.4%的精索静脉曲张患者的精液参数异常，仅11.7%精液正常。通常认为由于静脉扩张，血液反流受阻而淤血，使局部（阴囊）温度升高，睾丸组织内长期缺氧和二氧化碳蓄积，血内一些代谢物质如儿茶酚胺、皮质醇、前列腺素的浓度增加，这些对睾丸生精细胞产生毒性作用。不仅如此，双侧睾丸的静脉系统间有丰富的吻合支，也会使健侧的睾丸功能受到损伤。以上原因都可导致精液质量下降，以及与性激素相关的睾丸间质细胞功能减退。

　　患者何时应去专科看病？

　　原发性精索静脉曲张多见于青壮年，常常在入学、入职、兵役体检中被发现，有的因阴囊坠胀、隐痛就诊检出，近些年婚前检查和婚后不育的就诊者日趋增多，包括愿意生育第二胎的男性。

　　对于原发性精索静脉曲张的诊断，首先是身体检查，应该分别在患者的站位和卧位时检查，并且最适宜在患者放松、阴囊温暖时进行。精索静脉曲张分为3级，I级为轻度，只有让患者屏气（乏氏动作，Valsalua）时才可触及；II级为中度，站立时无需屏气便可触及；III级为重度，站立时通过阴囊皮肤就可看见。一般来说，精索静脉曲张的分级程度与患者的症状、精液质量损伤相关，分级程度越重，精液质量越差。其次是阴囊彩色多普勒超声检查，典型表现是显示静脉直径增宽明显，乏氏动作后见到静脉反流。同时做双侧睾丸大小测定对临床诊断有帮助。第三，成人患者应做精液分析和性激素检测，检测结果有助于了解疾病对睾丸功能的损害，还可以观察治疗效果的预后。

　　由于精索静脉曲张是一种进展性和使睾丸功能持续性下降的疾病，应该早发现、早诊断、早治疗。适宜、精准的治疗方法不仅能改善患者症状，而且有益于提高精液质量，增加自然怀孕率。另外，对青少年男性患有单侧或双侧精索静脉曲张，需要每年测量睾丸大小及精液分析（性成熟后），如果患侧睾丸体积减小应考虑外科治疗。

　　最新显微外科手术有哪些优势？

　　精索静脉曲张修复术是治疗男性不育的常规外科手术，现在已被认为是最需外科手术校正的引起男性不育的病因。外科治疗包括开放手术、腹腔镜手术、显微外科手术、栓塞及硬化剂治疗。手术方式的选择应当比较术后精液质量提高、自然怀孕率增加、复发率和并发症减少如睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等。最近的临床研究指出，传统的开放手术如阴囊入路、腹膜后入路在发达国家已经基本废弃或很少做，因为常见的并发症、复发率较高。腹腔镜入路的手术是上世纪90年代开始的微创手术，其复发率不超过2%，睾丸鞘膜积液在5%-8%。但是腹腔镜入路对分辨精索动静脉、处理精索外静脉都存在局限性，使得治疗效果仍不能令人满意。显微外科手术一般经腹股沟外环下入路，虽然数量众多的精索内静脉和动脉、淋巴管位于外环口下方，使得手术更有难度，对医生有挑战性，但是采用显微镜下精细操作，可以防止漏扎静脉，更好地保护动脉和淋巴管，使手术后复发率小于2%，阴囊水肿、睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩等并发症的发生率几乎为0，而精液质量改善，精子密度、活力均提高10%左右，自然怀孕率增加。另外，显微外科手术作为一线治疗不育远比辅助生殖治疗不育患者怀孕的代价要低。因此，近年最新显微外科手术已经成为治疗精索静脉曲张所致男性不育的主流。

（来源：新民晚报）

　　（作者：王国民 复旦大学附属中山医院泌尿外科教授、主任医师）