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新冠高危词解读——ARDS
发布日期:2020-05-08

  3月24日,急性呼吸窘迫综合征(ARDS)奠基人约翰·默里(JohnEMurry),因罹患新冠肺炎逝世。正是新冠引发的ARDS,夺走了他的生命,这个消息的确令人悲伤和唏嘘。首例新冠肺炎患者的解剖提示,ARDS是重症新冠肺炎的病理基础。新冠感染患者发生ARDS后病死率可达70%以上。

  ARDS患者会有哪些表现?

  ARDS最早、最常见表现为呼吸困难。肺泡内水分渗出,听诊可以听到湿啰音。有高危因素加上典型的难以通过吸氧纠正的呼吸窘迫,我们就要怀疑是否发生了ARDS。

  需要给患者做哪些辅助检查?

  ①首选/确诊检查:血气分析。ARDS的典型血气是PaO2和PaCO2降低,PH增高。缺氧的程度可以通过计算氧合指数,氧合指数≤300,是诊断ARDS的必要条件。

  ②胸片:早期改变不明显,随着疾病发展出现肺泡渗出、水肿,可以出现斑片状阴影。

  ③Swan-Ganz导管:左心衰导致的呼吸困难,需要和ARDS鉴别。Swan-Ganz导管检查主要鉴别左心衰。导管插入肺动脉,测定肺动脉内的压力,从而间接评估左心房内的压力,如果左心房内的压力大(>18mmHg),那就考虑左心衰,排除ARDS。否则就应该考虑ARDS的诊断。

  因此,在明确原发病的基础上,1周内发生呼吸困难+胸片浸润影+排除左心衰等+氧合指数≤300mmHg,就可以诊断ARDS。

  ARDS有哪些治疗手段?

  1、机械通气:

  ①通过限制潮气量和平台压的肺保护性通气策略,潮气量指低于6ml/kg(理想体重),平台压<30cmH2O,可改善ARDS患者的预后。

  ②PEEP的设定:PEEP对于ARDS患者具有非常重要的生理学效应,可复张肺泡,增加功能残气量;改善通气血流比;增加肺顺应性;降低肺泡周期性复张和塌陷所致剪切伤的发生等。但过高的PEEP亦可能会导致肺泡过度牵张和循环抑制等严重并发症的发生。

  ③肺复张:肺复张是给予较高的气道压,以促使塌陷肺泡复张、增加肺容积、改善氧合,是ARDS肺保护性通气策略的重要手段。

  ④俯卧位通气:俯卧位时通过体位改变改善肺组织压力梯度,明显减少背侧肺泡的过度膨胀和肺泡反复塌陷、复张、改善局部肺顺应性和肺均一性、改善氧合,并可能减少肺复张的压力和PEEP水平,降低应力和应变,避免或减轻呼吸机相关肺损伤。

  2、非机械通气治疗:

  ①控制液体入量:要求入量<出量。

  ②积极治疗原发病。感染是ARDS发生的最主要因素之一,而ARDS又容易合并感染,应使用广谱抗生素控制感染。

  ③其他非机械通气治疗手段,包括:肺泡表面活性物质补充疗法、β受体激动剂应用、他汀类药物应用等。

  3、终极武器——ECMO(体外膜肺氧合)

  ECMO的主要原理是把患者静脉血引出体外进行氧合,再将氧合后的血液输回体内用于供氧,暂时替代心肺功能。ECMO的使用可以使得重症ARDS患者接受充分肺休息的机械通气策略(更低的潮气量、低呼吸频率和适当的PEEP),显著降低呼吸机相关肺损伤,给医生抢回些时间去处理原发病和肺损伤,目前已成为重症ARDS的重要治疗措施。

  面对ARDS强大的杀伤力,探索从未停止并仍在继续,希望在不久的未来,我们能像战胜新冠肺炎一样,早日迎来属于ARDS的人间四月天。

  作者:单怡 上海长征医院急救科副主任医师、副教授、硕士研究生导师

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