今年四月下旬，杜老伯来到了彭浦新村街道社区卫生服务中心找到他的签约家庭医生徐卫刚医师寻求帮助。原来昨夜他出现反复阵发性胸闷胸痛，伴气促心悸，夜间睡梦中因为胸痛而醒转，在详细询问病史和体检后，虽然杜老伯心电图和心肌酶均显示正常，但是徐医生考虑本次胸痛性质严重，立刻建议杜老伯去十院胸痛中心进一步诊疗。

　　对此老人一开始是拒绝的:我的检查都正常啊，为啥还要去十院呀？对此徐医生耐心劝说老人:虽然您现在客观依据虽然不足，但是临床症状非常明显，目前高度怀疑不稳定性心绞痛，在这种情况下您的血管斑块情况和心电平衡是非常不稳定的，随时可能向急性心肌梗死方向转化。基于他的坚持劝说和平时彼此长久建立的信任，杜老伯接受了转诊的建议。徐医生随即启动彭浦-十院胸痛中心疑难病转诊通道，老人的既往病史，本次发病经过和特点在第一时间经由信息化平台直接发送给十院胸痛中心专家组，根据专家库专家的擅长领域分诊后，徐医生帮杜老伯直接预约了当天下午彭文辉教授的专家门诊。经过彭主任的把关后，杜老伯随即直接入住第十人民医院心内科并在第二天进行了冠脉造影术，术中果然发现左前降支近中段与D1分叉处约70-80%狭窄，中段约70-80%长狭窄，左侧回旋支管壁不均匀，钝缘支开口及近段30%狭窄。由于杜老伯犯罪血管呈弥漫性全程偏心性斑块，换由十院胸痛中心首席专家徐亚伟教授上台后仍然无法成功导管通过病变处张开支架解决犯罪血管再灌注，这时候徐主任当机立断，立刻邀请十院心胸外科臧旺福主任术中会诊，经过心内科以及心外科二位主任的再次评估后，杜老伯被直接转诊至臧主任心外科，并在完成术前准备后第二天成功完成了冠状动脉搭桥手术。

　　在上海医疗改革如火如荼展开的大背景下，作为基层家庭医生，充分利用区域内医联体医共体优质医疗资源，细致做好分级诊疗、上下联动，把最宝贵的医疗资源送到最急切需要的居民手中，这是家庭医生的重要责任和工作重点。冠状动脉粥样硬化性心脏病在我国发病率呈逐年上升趋势，在社区日常临床工作中，除了急性心肌梗死外，更多见的是像杜老伯这种基层社区诊疗效果不好，需要上级医院进一步专科疑难病的转诊诊疗。冠心病的本质是慢性病管理，彭浦街道社卫中心对于签约的冠心病患者已经形成一套较为完善的监测随访和管理系统：以杜老伯为例，其平时病情稳定时由团队进行定期诊疗随访和健康教育，而当病情控制欠佳时则由签约家庭医生直接预约十院专家门诊进行专科手术和相应处理。而当患者出院后则由家庭医生助理引导下再次回归到社区团队进行管理，如此而来，杜老伯始终处于家庭医生、助理和十院心脏中心专家的全程监控和管理中。

　　据徐医师介绍：上海十院胸痛中心彭浦街道社区分中心成立至今，中心前后已累计转诊急性心肌梗死和急性胸痛患者16例，平均转诊时间小于120分钟。同时作为上海静安区北部医联体龙头，十院心脏中心，房颤中心以及老年科接诊并成功救治我中心门诊转诊疑难冠心病，恶性心律失常，脑梗塞等病例上百例。

　　徐亚伟教授、彭文辉主任在手术台上

　　杜老伯十院手术后出院第一周，回归进入冠心病社区管理通道后，徐医生上门出诊评估术后恢复状况以及指导术后医疗以及注意事项

　术后杜老伯第二周至彭浦新村街道社区卫生服务中心家庭医生徐医生处复诊

     (来源：静安区彭浦新村街道社区卫生服务中心）