近年来内分泌科医师及部分病人都知道，糖尿病人降血糖并非越严越好，对老人及已有心血管病者把血糖降得太低，反而增加死亡率。因为我们治疗的是病人，而不仅是病。治病也要以人为本。

 

　　关于预防心血管疾病，以前一直是以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）高低作为用药指标。这是美国胆固醇教育计划中ATPⅢ多年来的指南。2013年11月中旬，美国心脏学会（AHA）及美国心脏病学院（ACC）在美国国立心、肺及血液研究院（NHLBI）的支持下，发布了4个指南，包括：①测定心血管病危险性；②治疗血胆固醇以减少成人动脉粥样硬化心血管病（ASCVD）危险性；③防治肥胖及④如何处理生活方式。这些指南同时提前在网上发表于两个学会的官方杂志上——《循环》及《美国心脏病学院杂志》。

 

　　这些指南完全打破了过去以LDL高低决定治疗，且以LDL数字为治疗目标。新指南不用LDL作为指标之一。它要求用一复杂的数学公式测定10年内发生心脑血管病（ASCVD）的危险性。公式依据的内容是：年龄、性别、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、收缩压、降压治疗、糖尿病、近年吸烟。此公式与过去不同在于它包括了脑卒中，作为完整的动脉粥样硬化性心血管病表现；一级目标为10年中ASCVD的危险性，对59岁以下目前没有高度危险性者也可视为二级终身危险性测定；另外还有对人种族及性别不同的附加公式；此外提出选择性应用家族史、冠状动脉钙化（CAC）计分、C反应蛋白及踝肱指数等指标供必要时应用。为什么这公式中没有LDL？主要是此指南写作过程及要求，先是基于NHLBI收集的2011年前所有完全符合1级循证医学2.5万人的资料。而至今还没有一个单凭LDL值的随机对照循证医学研究结果。其他没有入选的指标及缺乏2011年以后的资料大多也是因为这个原因。

 

　　指南认为用他汀类药以防治ASCVD利大于弊的有以下4类人：①临床上已有ASCVD的人；②LDL≥190毫克/分升，如有家族性高胆固醇血症者；③30～75岁的糖尿病人，其LDL在70～189毫克/分升，但并无ASCVD证据者；④并无心血管病或糖尿病，但LDL在70～189毫克/分升，且上述测定的10年ASCVD危险性≥7.5%。

 

　　这些指南发表后，大多数美国学者表示基本上赞同，认为这个大改变方向是对的，因为考虑了各个方面，而不单是LDL，但还可修改。

 

　　也有一些人表示反对，如美国临床内分泌医师学会对肥胖等未收入2011年后资料及新的减肥药等。也有些人用此公式测试了正在进行的一些研究，认为此公式过高估计了危险性。

 

　　但AHA及ACC的一些领导人表示，这种大改变有不同意见完全可以理解。准备在即将举行的AHA科学年会上详细讨论。

 

　　对我国来说，ASCVD是主要的死亡原因，尤其是脑卒中，但目前还在用LDL作为主要指标。当然用什么公式，用哪些指标，可以有我国自己的方式，但总之不能一刀切，还是要以病人为本！

 

    （来源：新民晚报 作者：张家庆）