2001年，美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南Ⅲ（NCEP-ATP Ⅲ）明确指出：糖尿病是冠心病的等危症。2007年，美国心脏病学院发出了“糖尿病就是心血管病”的呼声。糖尿病管理已成为冠心病患者日常生活中无法避免且必须面对的问题。

　　近年来，随着糖尿病等代谢性疾病发病率不断升高，临床上冠心病合并糖尿病的情况十分常见。有数据显示，75%的2型糖尿病患者死于心血管疾病，并且近20年来，因糖尿病所致心血管死亡增加了30%。许多冠心病患者都同时存在血糖升高或糖耐量异常，尤其是急性冠脉综合征患者，60%-80%的患者合并糖耐量异常。

　　互为影响最终加重病情

　　上海交通大学医学院附属仁济医院心内科何奔教授指出，糖尿病患者由于机体对缺血感受敏感性下降，临床症状常不典型，导致患者确诊时大多已近冠心病终末期且常伴左心室功能障碍，预后不良。因此，糖尿病患者或发现血糖升高者，应意识到自己合并心血管疾病的风险高于正常人群，要做到早期诊断、早期干预，以减少急性缺血事件的发生，改善预后。

　　相应的，已确诊冠心病的患者，要及时筛查糖尿病。高血糖会加剧全身炎症反应，导致斑块进展、不稳定和血栓形成，增加急性缺血事件的发生，当合并高脂血症、高血压等疾病时，这种风险更加明显。对冠心病患者而言，糖尿病是导致不良预后的独立危险因素，需要早发现、早治疗，既往的大型临床研究都已证实，平稳降糖将使患者受益。然而，临床上糖尿病、糖耐量异常的诊断率和知晓率仍然不容乐观，血糖异常患者可能以心血管疾病为首发症状来到心内科就诊，所以，越来越多的心内科医生加入糖尿病筛查、健康宣教和疾病管理之中，最终将使患者受益。

　　血糖控制情况影响心血管疾病患者的预后：早期严格血糖控制能有效降低糖尿病患者的大血管并发症。糖尿病人群的冠心病早期诊断和治疗日趋重要，平稳降糖、保护心肌，是患者和医生的共同使命。

　　早期介入治疗的时机

　　对于急性冠脉综合征（ACS）患者，目前的相关指南均明确，早期介入治疗优于早期保守治疗。何奔教授指出，结合目前的权威指南、各项临床试验等深入分析，对于高危非ST段抬高型急性冠脉综合征患者，早期介入治疗优于保守治疗，而介入时机的选择需依据危险评分进行。

　　支架或搭桥，哪个更合适？

　　糖尿病导致斑块进展、不稳定和血栓形成，已被公认是经皮冠状动脉介入（PCI）术后再狭窄的独立预测因子，因而外科冠状动脉搭桥术（CABG）一度被视为多支血管病变合并糖尿病患者的首选血运重建方式。

　　然而，药物洗脱支架的出现已大大降低裸金属支架时代的再狭窄发生率。何奔教授介绍，在临床实践中，糖尿病患者介入支架后的远期预后已明显改善。支架不劣于搭桥，可作为糖尿病合并冠状动脉多支病变患者的另一安全选择，这颠覆了以往关于搭桥是多支病变合并糖尿病患者首选血运重建策略的观点。

　　另一方面，冠状动脉病变程度可能影响血运重建方式的选择及其预后。

　　对于合并冠心病的糖尿病人选择介入或外科手术再血管化治疗方式，依旧存在争论。但结合已有的循证依据和临床实践结果来看，对于糖尿病患者的血运重建方式选择，仍应坚持个体化的风险评估，视病变特征和全身器官损害程度而非糖尿病本身来决定选择何种治疗：如果患者存在多支复杂病变，搭桥可能获益更大，而对于仅有一支或几支非复杂病变的患者而言，支架依旧具有较理想的安全性和有效性，对于急性冠脉综合征或病变相对简单且心血管死亡/心梗风险较低的糖尿病患者，支架仍可作为较理想的血运重建方式，不宜将糖尿病等同于介入支架的禁忌证。

　　从临床实践看，相较于搭桥，介入支架创伤小、并发症少、恢复快、可重复，更容易为患者所接受。此外，在我国，能够进行支架治疗的医疗机构远远多于能实施高难度搭桥手术的医院，这也是造成我国合并糖尿病的冠心病患者更多地接受支架治疗的一个原因。　　　　　　　　     

    （来源：新民晚报 作者：章苒）