陈圣祺上海市心理学会心理咨询、心理治疗专业委员会副主任委员

　　上海市杨浦区精神卫生中心院长、主任医师

　　创伤后应激障碍（ptsd）是对异乎寻常的威胁性、灾难性事件的延迟和（或）持久的反应。如自然灾害和人为灾害：地震、严重事故、目睹他人惨死、身受酷刑，等等。几乎所有经历这类事件的人都会感到巨大的痛苦。创伤性事件是ptsd诊断的必要条件，但不是ptsd发生的充分条件，虽然大多数人在经历创伤性事件后都会出现程度不等的症状，研究表明只有部分人最终成为ptsd患者。

　　ptsd表现为在重大创伤性事件后出现一系列特征性症状。患者以各种形式重新体验创伤性事件，有驱之不去的闯入性回忆，频频出现的痛苦梦境。有时可见患者处于意识分离状态，持续时间可从数秒钟到几天不等，称为闪回，此时患者仿佛又完全身临创伤性事件发生时的情境，重新表现出事件发生时所伴发的各种情感。患者面临、接触与创伤性事件相关联或类似的事件、情景或其他线索时，通常出现强烈的心理痛苦和生理反应。事件发生的周年纪念日、相近的天气及各种场景因素都可能促发患者的心理与生理反应。

　　在创伤性事件后，患者对创伤相关的刺激存在持续的回避。回避的对象不仅限于具体的场景与情境，还包括有关的想法、感受及话题，患者不愿提及有关事件，避免有关的交谈，在创伤性事件后的媒体访谈及涉及法律程序的取证过程往往给当事人带来极大的痛苦。对创伤性事件的某些重要方面失去记忆也被视为回避的表现之一。回避的同时，还有被称之为“心理麻木”或“情感麻痹”的表现。患者在整体上给人以木然、淡然的感觉。患者自己感到似乎难以对任何事情发生兴趣，过去热衷的活动同样兴趣索然；感到与外界疏远、隔离，甚至格格不入；似乎对什么都无动于衷，难以表达与感受各种细腻的情感；对未来意懒心灰，轻者抱听天由命的态度，严重时可能万念俱灰，以致自杀。另外一组症状是持续性的焦虑和警觉水平增高，如难以入睡或不能安眠，容易受惊吓、做事无法专心，等等。

　　1.心理治疗各种形式的心理治疗在ptsd都有应用的报告。对于急性ptsd主要采用危机干预的原则与技术，侧重于提供支持，帮助患者接受所面临的不幸与自身的反应，鼓励病人面对事件，表达、宣泄与创伤性事件相伴随的情感。治疗者要帮助病人认识其所具有的应对资源，并同时学习新的应对方式。治疗中不仅要注意ptsd的症状，还要识别与处理好其他并存的情绪，如：相当比例创伤性事件的幸存者有强烈的内疚与自责。及时治疗对良好的预后具有重要意义。

　　2.药物治疗各类抗抑郁剂的报告最为多见。除改善睡眠、抑郁焦虑症状外，抗抑郁剂能减轻闯入和回避症状。综合有关文献，单胺氧化酶抑制剂（吗氯贝胺等）和三环类抗抑郁剂（米帕明等）对闯入性回忆与噩梦疗效较显著，五羟色胺再摄取抑制剂（氟西汀等）对回避与麻木效果较好。尚无药物对ptsd的各组症状都能产生满意疗效。在运用抗抑郁剂治疗ptsd时，剂量与疗程同抗抑郁症治疗，治疗时间和剂量都应充分。有人建议症状缓解后还应给予1年维持治疗。

　　根据病人症状特点，其他可以考虑选用的药物包括：抗焦虑剂、抗痉挛药物、锂盐等。除非病人有过度兴奋或暴力性的发作，一般不主张使用抗精神病药物。

　　3.心理治疗合并药物治疗 有文献报告有效率达70%。ptsd患者往往感到外部世界不安全、不可预测、无从把握。因此，稳固的治疗关系在ptsd治疗中格外重要。如果心理治疗者考虑在治疗中合并用药，最好在治疗的计划阶段就与病人讨论有关问题。对于服药，不同患者可能会赋予其完全不同的意义，作出不同的反应。有的认为服精神科的药是种耻辱，有人会觉得医生用药应付他，有人认为医生开药是心理治疗无法收效的不得已之举。这些情况都值得考虑，治疗者也确有必要自我审视，明确自己开处方时的真正动机和意义。

　　（作者每周二下午有专家门诊）