发现肿瘤，无法接受切乳，怎么办？临床上，这样的乳腺癌患者并不少，确诊肿瘤后，一种先化疗再手术的新辅助治疗方式正让更多患者获益。

　　两难抉择下的“第三种方案”

　　朱小姐35岁，体检报告左侧乳房有一个鸡蛋大小的肿块，怀疑乳腺癌，于是前来乳腺外科门诊。经触诊，结合乳腺彩超和钼靶检查结果，考虑左侧乳腺癌可能大。进一步通过磁共振检查、全身评估和穿刺活检，证实了乳腺癌的诊断。患者面临着切除乳房的手术选择。可是，她内心实在无法接受这一手术方式。

　　“我有一个朋友也是乳腺癌，没切乳房，也好好的。我这个情况，可以不切吗？”患者的心情，可以理解，但这确实是一个两难抉择。乳腺癌可以保乳的，医生肯定首选保乳手术，但遇到肿块较大的，如果直接做保留乳房的根治手术，一方面是很难把肿瘤切干净，另一方面即使勉强切干净了，乳房的形态也几乎没有了，术后剩余部分再长肿瘤的可能性也比较大，不安全。所以说这类情况，直接保乳不合适。

　　但这名年轻患者依然接受不了，希望寻找“第三种方案”。既要活下来，也想更好地活着，越来越多的患者关注确诊之后的生活质量。怎么办？办法还是有的。这名患者的主要问题是肿块太大，好在经超声、钼靶、磁共振检查看下来，只有一个肿块，且肿块位置也还可以，可以尝试“新辅助治疗”。简言之，就是将治疗顺序重新组合。通常的治疗顺序是先手术切除肿瘤，然后进行相应化疗等。如今，考虑先用药，把全身治疗提前，包括化疗、靶向治疗，把肿块缩小，再做保乳手术。

　　安度五年术后复发高风险期

　　经一番详细介绍，患者理解并接受了新辅助治疗的方案，但依旧有顾虑，“用药了以后，乳房能保下来的机会大不大？”患者担心，如果没有保下来，反而还错过了治疗最佳时机。

　　其实，是否“保成功”，看两方面。一个是看治疗反应。乳腺癌分好几个类型，从穿刺病理结果看，这名患者的肿瘤属于对药物相对敏感的类型，很大概率用了药之后，肿块会小。当然，肿块退缩的具体情况还是要在治疗过程中监测。一般每两个周期评估一次，边做边看，要有耐心。另一个就是看切缘。最后手术时要把肿瘤周围一圈边缘组织（医生称作为“切缘”）送病理切片检查，保证剩余的乳腺组织没有肿瘤残留。肿瘤能切得干净，乳房才能保下来。

　　治疗如期进行。经六个疗程的新辅助化疗和靶向治疗后，患者成功接受了保乳手术，并于术后两天后就顺利出院了。

　　术后，病理证实，通过术前的新辅助治疗，病灶完全消失，达到了病理完全缓解，术后也不需要再进行化疗，继续做满一年的靶向治疗，并且完成放疗即可。

　　5年后，40岁的朱小姐再次来到乳腺外科门诊复查感慨：虽然治疗的过程很艰苦，也有很多不确定性，但是回过头来想，这一切是值得的。

　　就这样，患者安然度过五年的术后复发高风险期，如今依旧坚持每年定期复查。

　　新辅助治疗人人合适吗

　　很多人会问，那么，新辅助治疗人人合适吗？并非所有患者在初诊时都具备保乳的条件，对部分保乳意愿强烈的患者，在保证安全的前提下，可酌情采用新辅助治疗，从而提高保乳成功率、降低局部复发率。

　　新辅助治疗，简言之就是在手术前进行全身药物治疗，包括新辅助化疗、靶向治疗、内分泌治疗及其组合等。

　　新辅助治疗目的包括：第一，将不可手术的乳腺癌变成可手术的乳腺癌（降期手术）；第二，将不可保乳的乳腺癌变成可保乳的乳腺癌（降期保乳）；第三，获得体内药物敏感性相关信息，指导后续治疗从而改善预后。

　　效果和安全性方面，对肿瘤体积较大、不适合保乳手术的患者，尤其是HER2阳性或三阴性乳腺癌患者，新辅助治疗可以使肿瘤显著缩小，保乳转化成功率较高。早期乳腺癌试验协作组（EBCTCG）的一项研究分析表明，新辅助化疗患者的保乳率（65%）高于辅助化疗的患者（49%）。也有研究指出，新辅助治疗可以使42%不适合保乳手术的患者转化为适合保乳手术，新辅助治疗后保乳手术的成功率达93%，并且不会导致保乳患者更高的局部复发率。

　　要强调的是，新辅助治疗后保乳的实施，应当规范合理，依赖于专业团队的充分评估、准备、监测、干预和协作，每个环节都必须认真对待。目前，在华山医院甲乳外科，乳腺癌患者五年生存率达到90%以上，同时通过新辅助治疗、保乳整形、全乳重建等多种治疗手段，60%左右的乳腺癌患者最终接受了保乳或乳房重建手术。“带着完整的身体回家”，也是乳腺外科医生寄予患者的美好期许。

　　（来源：文汇报 作者金贻婷为复旦大学附属华山医院普外科甲乳外科主任医师）