经常碰到有病人在体检做颈部B超时无意中发现甲状腺结节，病人往往非常紧张来找医生，问是良性还是恶性，是否需要手术。要回答这些问题，需要先了解什么是甲状腺结节，如何判断甲状腺结节是良性还是恶性，什么情况需要手术，而什么情况不需要手术或者需要观察。
什么是甲状腺结节？
其实，所谓的甲状腺结节是医生对做颈部触诊或者B超检查时发现甲状腺内有结节状的肿物的一种描述，可小到几个毫米，也可大到几个厘米，发现结节并不说明其是良性还是恶性。甲状腺结节是一种常见病，根据流行病学研究，在非缺碘地区约5%～10%的成年人甲状腺能触及结节，随着高分辨率超声检查（能分辨2毫米的结节）的广泛应用，甲状腺结节的发病率急剧上升。在随机选择健康人群甲状腺结节的检出率可高达17%～67%。甲状腺结节好发于女性（女男比率6.4:1.5）、老年、有射线暴露史群体。长期以来认为碘缺乏与甲状腺结节的发生关系密切，但越来越多的证据表明许多结节性甲状腺疾病也发生在碘非缺乏地区。
甲状腺结节就是癌吗？
在众多甲状腺结节中，只有大约5%～15%是甲状腺癌。如何筛选出这部分病人，在临床显得尤为重要。许多甲状腺疾病可引起结节的发生，可以是良性或恶性病变。良性病变中最常见的是结节性甲状腺肿，其它包括滤泡性腺瘤、单纯或出血性囊肿、桥本氏甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等。恶性病变包括乳头状甲状腺癌、滤泡性甲状腺癌、髓样细胞癌、未分化癌、原发性淋巴瘤和转移性肿瘤等。对于新发现的甲状腺结节，最为重要的是运用相关的检查来进行评估，以排除恶性病变。
大多数甲状腺结节患者无明显症状，生长多年的结节往往被无意或在体检中发现。突发性疼痛多源于囊性结节内出血。若结节体积迅速增大，应考虑未分化癌或原发性淋巴瘤可能。一部分结节性甲状腺肿患者，到病程后期结节增大可出现压迫症状，累及颈部重要结构如食道、气管、喉返神经，从而影响吞咽、呼吸和发音。当结节性甲状腺肿向下长入前纵隔，可使胸腔入口部分受阻，偶可导致静脉回流障碍。部分甲状腺结节患者可伴有亚临床（即生化指标异常但尚无临床症状）或临床甲亢。出现甲亢常提示为良性病变，因为自主功能性结节发生恶变的概率<1%。之前报道单发结节的恶变率比多发结节高。但新近研究表明单发和多发结节的恶变率相当；且恶变与结节大小无关，并非大肿块的恶变风险性更高。
如何判断甲状腺结节良恶性？
甲状腺结节发生恶变的风险因素包括甲状腺癌家族史，颈部射线暴露史，男性，肿块生长速度加快、质地硬、活动度差、疼痛，声嘶，颈部淋巴结肿大等。当然无临床症状并不能排除恶性可能。因此，临床上甲状腺结节的患者同时出现声音嘶哑，颈部包块，甲状腺肿块生长速度快、质地硬、疼痛等要考虑甲状腺癌的可能。
除了患者的上述临床表现外，目前最常用的检测手段是颈部B超和甲状腺细针穿刺活检（FNAB）。高分辨率B超具有敏感性高、无创、无放射性等优点，成为首选检查手段。B超的某些特征往往提示有恶性风险，比如低回声、微钙化、血流增加、边界不规则、声晕消失、胞膜外侵犯、淋巴结肿大等。当出现至少2个上述特征时，恶性肿瘤的发生概率明显增加。在B超引导下甲状腺细针穿刺活检因安全、有效、性价比高，在甲状腺肿块的评估中正日益发挥越来越重要的作用。一般认为，单发结节或多发结节中持续增大者（6-18月体积增加50%），超声提示恶性可能，临床表现提示恶性可能（声嘶、吞咽困难、颈部淋巴结肿大等）需行细针穿刺活检。细针穿刺活检结果如果是良性病变可定期随访，无法诊断临床又特别怀疑者应重复穿刺，恶性者当然需要手术治疗。由于甲状腺细针穿刺活检成功应用，有些良性病变可以避免手术，使我们的手术更具针对性，甲状腺切除的手术量下降了，但手术切除的恶性肿瘤的比例上升了。必须指出是到目前为止，无论哪种检查手段都无法百分百预测肿块的良恶性，需根据临床表现和检测指标进行综合评判，手术切除标本组织病理学结果才是诊断的金标准。
甲状腺结节都需要手术吗?
当甲状腺结节患者出现临床上怀疑恶性肿瘤的表现、颈部B超高度怀疑恶性病变或甲状腺细针穿刺活检发现癌细胞时，是需要手术治疗的。对甲状腺癌，手术切除是目前最佳的治疗措施。
而多数甲状腺结节生长缓慢，局部无症状，甲状腺功能正常，甲状腺B超和临床表现未出现怀疑恶性肿瘤的表现。对这些结节无需手术治疗，每6～12个月复查一次颈部B超，密切随访即可。当然，对有些患者临床上虽然未怀疑恶性病变，但出现以下情况，还是建议手术切除：⑴肿瘤比较大，有食道或气管受压迫的症状；⑵合并甲亢；⑶有向下坠入纵隔趋势者；⑷严重影响美容；⑸病人思想顾虑过重影响其生活者。
甲状腺手术后是否会声音哑掉?
甲状腺的背后方有喉返神经和甲状旁腺，前者支配声带运动，与发音有关，后者是个较小的内分泌器官，分泌的激素（甲状旁腺素）的功能为调节钙的代谢，维持血钙平衡。甲状腺肿瘤手术除了要切除肿瘤外,头颈外科医生非常重视术中喉返神经和甲状旁腺的保护。随着甲状腺外科技术的提高，精细化的被膜操作技术的应用，保护喉返神经和甲状旁腺的技术已经非常成熟。除了喉返神经被肿瘤侵犯外，甲状腺手术后出现嘶哑的机会是非常低的。
作者：周梁（复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科教授、主任医师）