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2013医保年度转换有关事项的通知
发布日期:2013-05-24

关于本市基本医疗保险2013医保年度转换有关事项的通知

  市医疗保险事务管理中心,各区县人力资源社会保障局、医疗保险办公室,各定点医药机构:

  经市政府批准,2013医保年度(2013年4月1日至2014年3月31日),本市城镇职工基本医疗保险(以下简称“城保”)用人单位缴纳的基本

医疗保险费计入个人医疗帐户的标准(以下简称个人帐户计入标准),以及参保人员门急诊自负段标准、统筹基金起付标准暂不调整,仍按

2012医保年度标准执行。城保统筹基金和小城镇医疗保险基金最高支付限额,按照市政府《关于调整城镇职工基本医疗保险统筹基金和小城镇

医疗保险基金最高支付限额的通知》(沪府发〔2013〕16号),均从28万元提高到34万元。现就有关事项通知如下:

一、关于城保参保人员个人帐户计入标准

2013医保年度,本市城保参保人员个人帐户计入标准,仍按2012医保年度计入标准执行,按规定计入。具体标准见下表

2013医保年度城保个人帐户单位缴费计入部分计入标准

参保对象 计入标准(元)

在职职工 34岁以下 140

35-44岁 280

45岁以上 420

退休人员 74岁以下 1120


75岁以上 1260

二、关于城保统筹基金的最高支付限额、门急诊自负段标准、统筹基金的起付标准

为进一步提高城镇职工基本医疗保障水平,2013医保年度,城保统筹基金的最高支付限额从28万元提高到34万元,统筹基金最高支付限额

以上的医疗费用,仍由地方附加医疗保险基金支付80%,其余部分由职工自负;门急诊自负段标准、统筹基金起付标准继续按照《城保办法》规

定的定额标准执行,不作调整。具体见下表。

2013医保年度城保参保人员“三项标准”

参保对象 门急诊自负段标准(元) 统筹基金起付标准(元) 统筹基金最高支付限额(元)

在职职工 1500 1500 340000


退休 2000年12月31日前退休300 700 340000

人员 2001年1月1日后退休 700 1200 340000

三、关于住院和家庭病床费用结算

对于2013年3月31日之前已办妥出院(含急诊观察室留院观察,下同)手续的参保人员,各定点医疗机构应当在3月31日之前进行出院费用

网上结算。

对于2013年3月31日前住院或开设家庭病床时间已满6个月的参保人员,各定点医疗机构应当在3月31日之前进行在院或在床的网上结算。

四、关于暂停联网结算

为配合2013医保年度转换工作,本市医保计算机系统将于2013年3月30日、31日和4月1日部分时段内暂停联网结算。暂停联网结算的具体时

间如下:

医保计算机系统部分时段暂停联网结算时间表

日期暂 停联网时段

3月30日(星期六) 0∶00-6∶00

3月31日(星期日) 0∶00-6∶00

22∶30-24∶00

4月1日(星期一) 0∶00-6∶30

暂停联网结算期间,参保人员(包括本市城镇居民基本医疗保险等参保人员)在定点医疗机构急诊医疗发生的医疗费用,以及参保人员在

定点零售药店使用个人医疗帐户资金购药所发生的费用,由参保人员个人全额现金垫付。定点医药机构应当告知参保人员在15个工作日内,凭

医疗费用收据(或药费发票)、社会保障卡或社会保障卡(医疗保险专用)、门急诊就医记录册、有效身份证件,至邻近的区、县医保事务中

心办理零星报销手续。

五、其他事项

(一)2013医保年度,本市小城镇社会保险门急诊补充保险个人帐户计入标准、住院起付标准和基金最高支付限额继续与城保的相关标准

同步调整。即:①小城镇社会保险门急诊补充保险个人帐户计入标准不作调整,仍按照2012医保年度的计入标准执行;②住院起付标准不作调

整,仍为第一次住院起付标准为1168元,第二次及其以上住院起付标准为584元;③基金最高支付限额从28万元提高到34万元,超过部分继续由

小城镇医保基金支付80%。

(二)2013医保年度,本市未退休协保人员个人医疗帐户个人缴费计入标准,按照2012年社平工资80%的2%计入。

(三)2013医保年度,按7%缴纳基本医疗保险费的非城镇户籍外来从业人员,个人缴费部分全部计入个人医疗帐户(门诊专用)。个人按

月缴纳的基本医疗保险费低于30元的,个人医疗帐户计入标准按每月30元执行;个人缴费与计入标准的差额部分,从用人单位缴纳的基本医疗

保险费中划入。

2013医保年度,外来从业人员住院起付标准和最高支付限额,按照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

(四)2013医保年度,本市精减回乡老职工门急诊定额包干费维持2012医保年度标准不变。

各定点医药机构和相关部门应做好2013医保年度转换有关事项的宣传解释工作。

特此通知,请遵照执行。

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