近二十年来，乳腺癌稳坐女性癌症发病率的“头把交椅”，但又因治疗手段丰富、治疗效果较为理想的缘故，在各癌种中显得“面相温良”。一期乳腺癌等早期乳腺癌经规范治疗，10年生存率已达到90%以上，患者不但可以获得长期生存，还可以保留乳房。晚期乳腺癌患者通过合理治疗也可延长生存时间，改善生活质量。

　　广东省人民医院肿瘤中心乳腺科主任廖宁主任医师指出，过去，乳腺癌的治疗多采取“地毯式轰炸”的方式，如今，在多项最新研究的支持下，医学界正在推进基于个人基因水平的“精准医疗”。最近，广东省人民医院肿瘤中心公布了一项有关HER2阳性乳腺癌治疗的回顾性研究，对该中心数据库过去十年收入的700多位乳腺癌患者的分析显示，“精准医疗”能给患者带来更多获益。这意味着，肿瘤病人中曾经流行的“互相取经 ”，向病友打听治疗方案并进行比较的做法，已经意义不大。

　　乳腺癌四大亚型 决定治疗难易度

　　“医生，我和邻床病人都是乳腺癌，为什么你给她用了靶向药物，却不给我用？我负担得起药费！”

　　“我朋友得乳腺癌时做了保乳手术，为什么我不能做？”

　　“她入院时病情比我重，为什么她的治疗效果好，我却没什么起色？”

　　乳腺科医生经常听到这样的疑问。其实，两个同患乳腺癌的病人之间，治疗方法大不相同，最根本的原因在于所患的并非同一种病，从而决定了治疗的难易程度。“随着现代医学进展至分子水平，研究发现，乳腺癌并非单一疾病，实际上是一组疾病的统称。”廖宁说，乳腺癌至少可分为4个亚型：Luminal A型、Luminal B型、HER2阳性型和基底细胞样癌（三阴）型。Luminal A型是“大姐”，约占各型乳腺癌总数的60%，HER2阳性型占20%~30%，三阴型则占10%~17%。

　　不同亚型乳腺癌的特点各不相同。医学上将癌细胞向周围及远处组织器官迁移的能力称为侵袭性与转移性，侵袭性与转移性强的肿瘤，治疗效果也就是“预后”较差。在乳腺癌家族中，Luminal A与B型乳腺癌较为温和，尤其是Luminal A型，侵袭性与转移性没那么强，术后复发转移风险较低，且发生复发转移后的进展较慢。由肿瘤表面HER2基因过表达引发的乳腺癌，也就是HER2阳性型，发病进展快，凶险程度也较高。

　　而基底细胞样癌，也就是俗称的“三阴”型乳腺癌，近期因歌手姚贝娜患病而广为人知。它的性质最为凶险，进展最快，最容易出现复发转移，且往往一转移就是较为严重的肺、肝等内脏转移，总的治疗效果最差。

　　HER2阳性乳腺癌疗效明显改善

　　随着医疗水平的提高，乳腺癌治疗已由过去单一的手术切除，转向以手术治疗为主，配合放疗、化疗、靶向治疗等的综合治疗。廖宁指出，对于不同亚型的乳腺癌，必须采用不同的治疗方案，根据它们对不同的辅助治疗敏感性的差别，有针对性地使用化疗、内分泌治疗和生物靶向治疗等。以HER2阳性乳腺癌为例，它对于常规化疗、放疗不敏感，过去被视为“难啃的骨头”，患者的生存率仅为阴性患者的一半。而如今，国内外权威指南均要求，HER2阳性乳腺癌必须进行规范化的抗HER2靶向治疗，并能明显获益。

　　广东省人民医院进行了一项有关HER2阳性乳腺癌治疗的回顾性研究，对该院肿瘤中心数据库中过去10年间的700例HER2阳性早期乳腺癌病例进行了全面分析，结果显示，相比单纯化疗，联合曲妥珠单抗靶向治疗可以令HER2阳性早期乳腺癌患者的无病生存率提升近15％。

　　在乳腺癌治疗中，最后一个“壁垒”当属“三阴”乳腺癌。现有治疗手段对它的效果都不理想。廖宁透露了一个好消息，该院正在进行一项国际性的新药临床试验，有望对三阴乳腺癌的精准治疗提供新思路，目前正在招募志愿者入组参与试验。

　　最优治疗的基础是基因分型

　　尽管主流医学界大力呼吁推广“精准医疗”，但在病人中，还是对这一模式顾虑重重。“我怎么判断医生制定的治疗方案最适合我？”“不穷尽所有的治疗手段，怎么保证治疗效果？”一些基层医生也对精准医疗拿捏不准，对肿瘤治疗“宁枉勿纵”的习惯很难在短时间内改变。

　　对此，廖宁认为要正确理解“精准医疗”的概念。“精准医疗是以个人基因组信息为基础，通过准确的基因分型，为病人提供最优化治疗方案，这种医疗模式与我们通常强调的‘个体化医疗’有异曲同工之妙。”以HER2阳性乳腺癌为例，通过精准的检测及规范化靶向治疗，不仅避免了传统化疗、放疗等手段对患者的地毯式轰炸，同时有效提升治疗效果，提高患者的生存机会和生活质量。

　　对患者来说，确诊后，检测HER2直接决定了治疗方案的起点。检测手段主要有免疫组织化学法（IHC）、显色原位杂交法（CISH）和荧光原位杂交法（FISH），后两种检测方法的准确性更高。目前，国内绝大多数三级医院都可以进行HER2的检测，但和国外相比，我国乳腺癌病人接受HER2复检的比率只有57％，远低于国外复检率。

　　晚期HER2阴性：首选内分泌治疗

　　廖宁指出，根据美国临床肿瘤学会(ASCO)最近发布的晚期HER2阴性乳腺癌最佳治疗方案，这类患者应接受以内分泌治疗和序贯化疗为基础的系统治疗。其中，内分泌治疗应作为晚期激素受体阳性乳腺癌患者的一线治疗。除了以下少部分情况：在ER+患者中，可选择内分泌治疗，对于有危及生命的可能、可疑内分泌治疗耐药可直接选择化疗。ASCO专家组认为，为了减少毒副反应，应当采用序贯化疗而不是联合化疗。

　　在诊断方面，国外最新研究显示，核磁共振乳腺成像检查（MRI）可检测出原位导管癌，如果检出胸前水肿，则提示极有可能存在恶性乳腺肿瘤。MRI目前主要用于术后或放疗后评估、术前乳腺癌分期、早期不明癌症检查，以及帮助携带乳腺癌易感基因的女性进行决策。

　　另一项德国新研究则表明，与钼靶检查相比，乳腺MRI能发现更多具有生物学特性的乳腺导管原位癌（DCIS)，并可以用来进行危险分层，以便进行更有针对性的治疗。

　　医学指导：廖宁 广东省人民医院肿瘤中心乳腺科主任医师

    （来源：广州日报 作者：任珊珊）