我们知道药物大部分通过肾脏排出体外，少部分药物从肝脏经胆道排入肠内，再由粪便排出。老年人特别是有肾病的老年人，其肾功能常有不同程度减退，代谢和排泄药物的速度有不同程度下降，容易造成药物在体内蓄积，引起药物副作用的机会大大增加。老年人各种疾病多，用药也多，对于患有肾病的老年患者，各种药物对于肾脏更容易出现损害。对老年肾病患者的用药更要引起关注。

　　有研究表明，成人在30岁以后，肾功能即肾小球滤过率每年大约自然减退1%，到65岁以上，肾功能可能自然减退30%以上。加上老年人肝代谢酶功能下降，药物浓度容易偏高。所以在用药时，要根据药物的代谢途径来考虑药物的剂量。

　　抗生素剂量调整

　　老年人抵抗力下降，肺部感染和尿路感染常见，是用抗生素的大户。常用的头孢类和“沙星”类抗生素都会从肾脏排泄，老年肾病患者要根据肾脏滤过率来调整用药剂量。一般医院检验室根据患者血肌酐和年龄及性别，都可以方便计算出肾滤过率。如肾滤过率减退一半，则抗生素剂量要减半，或用药间隔时间增加一倍。如肾功能只有正常的三分之一，则用药间隔时间要三倍。对于75岁以上的老年人，即使血肌酐正常，不一定能代表肾功能没减退，也要适当减少抗生素剂量或是减半，因为老年人的肌量减少，血肌酐并不能完全反映肾功能。

　　常见老年疾病患者的药物调整

　　老年人中最常见的是高血压、糖尿病、高血脂和高尿酸病。对于老年肾病，常用的抗高血压有“洛尔”类、“地平”类、“普利”类和“沙坦”类，即药名中包含这两个字，代表不同的药物作用。老年人在用“洛尔”类和“地平”类时，主要根据血压情况来调整剂量。而用“普利”类和“沙坦”类时，由于其作用影响到肾血管，所以有不同的研究建议。一般认为当肾功能减退一半以上时，要在专科医生的指导下合理用这两类降压药。

　　糖尿病患者用口服降糖药时，也要注意肾脏功能。如有肾功能不全，不宜用二甲双胍，因可能导致乳酸酸中毒。可以选用瑞格列奈，不受肾功能影响。具体要按医嘱。

　　降血脂药主要经肝脏代谢，肾功能不全时不受影响；降尿酸药，由于苯溴马隆是促进尿酸肾脏排泄的，如肾脏损伤较重可能会对肾脏不利。所以肾功能较差时，可选用减少尿酸生成的药如别嘌醇或非布司他等。

　　总之，老年人的用药需注意，老年肾脏病的用药更须特别注意。因此在老年慢性肾病的过程中需要多学科合作，特别是药师的共同参与。

　　作者：上海交通大学附属第六人民医院肾脏内科 简桂花