每年进入11月、12月的时候，所有的儿内科急诊都如临大敌，基本上都派的是年轻力壮速度快的医生坐镇第一线，但是仍然人满为患。我记得有一篇文章叫，没有去过深夜的儿科急诊，不足以谈人生。这里面罪魁祸首之一就是流感。
以往很多民众存在误区，认为流感和感冒是一个病，只是轻重程度不同。其实不是这样的。2018年冬天一篇名为《流感下的北京中年》刷爆了朋友圈，记录了一位体格健康的成年人罹患了重症流感后很快进展至病重、去世的全过程，令人唏嘘不已。的确，流感发生重症和死亡的风险远远大于普通感冒，2017-2018冬春季是全球高发年，很多的民众，特别是医务人员已经认识到了这一点，就是流感不是感冒。
感冒全称为普通感冒（cold），是最常见的上呼吸道感染，常由鼻病毒引起，一年四季都可发病。
流感全称为季节性流行性感冒（influenza），由甲型或乙型流感病毒引起，冬春季常见。
两者都是病毒感染，都有传染性，但致病的病毒完全不同，临床表现和预后也有很大差异。
在临床表现方面，感冒一般不发热或<38.5℃的低热。流感多为>39℃的高热；感冒时打喷嚏流鼻涕的症状很明显，但是咳嗽、咳痰比较轻。流感打喷嚏流鼻涕可以不明显，但是咳嗽、咳痰比较重，甚至出现呼吸困难；感冒乏力或肌肉酸痛不明显，流感：常有明显的头痛、乏力和肌肉酸痛。在儿童中，流感还经常伴有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。感冒很少出现并发症，而流感的重症患者可出现病毒性肺炎、心肌炎、脑炎等。最后，感冒1周左右自行痊愈，流感轻症患者可自行痊愈，少数重症患者可能出现死亡等不良预后。
流感的诊断？
在流感的病原监测方面，目前临床最常见最快速的是鼻咽拭子的快速抗原监测，一般只要30分钟就可以出结果，但是它的缺点是敏感性低，假阴性率很高，与检验者的手法也有很大的关系。正确的手法应该是将轻轻插入鼻道内，转动鼻咽拭子，并向鼻腔内部推进至鼻腭处，停留片刻后缓慢转动退出，将拭子头浸入采样液中，尾部折断弃去。这一过程在紧张的扭动的小朋友身上其实挺难完成的。不过也不用特别紧张。临床诊断诊断的准确率可达77%以上。就算没有实验室检查的阳性，医生根据临床症状，也可以给出准确的诊断。
重症流感与危重症流感的概念
我们在诊治流感患儿的时候，需要告诉患者哪些情况属于重症与危重症
2018年流行性感冒诊疗方案提示，当出现以下情况之一，便可以诊断为重症流感：
1.持续高热＞3天，伴有剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；
2.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；
3.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；
4.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；
5.合并肺炎；
6.原有基础疾病明显加重。
当出现以下情况之一，便可以诊断为危重症流感：
1.呼吸衰竭；
2.急性坏死性脑病；
3.脓毒性休克；
4.多脏器功能不全；
哪些人群容易罹患重症流感的？
根据最新流感指南，将以下情况列为重症流感高危人群
1、年龄<5岁的儿童（年龄<2岁更易发生严重并发症）；
2、年龄≥65岁的老年人；
3、伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下）；
4、肥胖者[体重指数(BMI)大于30，BMI=体重(kg)/身高(m)2]；
5、妊娠及围产期妇女。
儿童与成人相比，本身即是流感的易感人群，发生流感的几率是成人的1.5到3倍。在流感的高发季节，学龄前儿童感染率超过40%，学龄期可以超过30%，特别是小年龄组的婴幼儿，2岁以下的孩子，因为流感住院的概率是2岁以上儿童和成人的12倍。流感儿童除了年龄小于2岁之外，长期接受阿司匹林治疗、病态肥胖（BMI≥30）、患有慢性呼吸、心脏、肾脏、肝脏、血液、内分泌、免疫缺陷的病的患儿，都是容易发生并发症的高危因素。
儿童重症流感中的严重致死性并发症
2014年发表在Pediatrics的研究显示，中重度流感样患儿，三分之一会出现严重并发症，包括肺炎，脑炎，脑病，哮喘急性发作，脓毒性休克等等。合并严重肺炎和急性呼吸窘迫综合征，以及脑炎、脑病是导致死亡的主要因素。
重症患儿多在5-7天出现肺炎。流感引起的肺炎常见为原发性流感病毒性肺炎，还有继发性细菌性肺炎，目前还有研究提示流感是曲霉肺炎的独立高危因素。儿童的肺炎一般为混合型肺炎，由于流感后免疫功能受损，很容易合并严重的院内感染，比如高度耐药的鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌的感染，此时需要我们注意病原学的监测，找到致病菌，进行精准的抗菌治疗。
流感病毒启动炎症反应的过程，也可以导致肺的功能障碍。55%的重症肺炎患者可以迅速仅占为急性呼吸窘迫综合征，病死率为40-60%，甚至经典的机械通气治疗效果欠佳。
除了肺炎之外，还有一种相对少见，并不罕见的并发症就是流感导致的脑炎或脑病。去年我院曾收治过一例甲型H1NI流感病毒引起的急性坏死性脑炎，侵犯脑干，在超高热、抽搐之后很快出现中枢性呼吸衰竭、脑功能障碍，之后出现多脏器功能不全，入院24小时就死亡。
重症流感的治疗方法？
危重症有难度，不是单纯的抗流感，而是在治疗原发病的基础上，防治并发症，进行有效的器官功能支持。
救治要点包括以下几个方面：
1.早期诊断，尽早给予抗流感病毒药物治疗
应该在发病48小时内尽早开始抗病毒药物，使用越早，病毒排毒时间越短；
症状显著且持续＞48小时的患者也可以从抗病毒治疗中获益。
这里就得强调之前提出的临床诊断率可达77%，所有当症状相符，不必等待病原学检测，即可进行抗流感治疗。
在治疗方面，儿童的抗流感药物主要有神经氨酸酶抑制类药物，作用机理就是可以选择性抑制流感病毒表面神经氨酸酶的活性，干扰病毒从感染的细胞中释放。目前我们临床可见的是口服的奥司他韦，其他还有雾化使用的扎那米韦和静脉使用的帕拉米韦。其中以奥司他韦最常见。
除此之外，雾化使用的扎那米韦，仅适用于7岁以上的患者；帕拉米韦，适用于流感重症患者，无法接受口服的患者，比如胃肠功能障碍的患者。这两种药物目前临床上使用的比较少。
2.重症及时住院，危重症及时住ICU，
ICU可以做到的就是器官功能的监测、支持和维护。
比如脑功能监测，连续床旁肾替代，人工肝、肠内、肠外营养支持等
应根据患者的低氧程度，选择不同的呼吸支持方式：
轻症患者可以采用鼻导管或面罩吸氧的方式进行氧疗。当患者出现中低度的血氧症时，可予以经鼻高流量吸氧（HFNC）或无创机械通气（NPPV）进行呼吸支持。对于呼吸衰竭等重症患者应进行严格保护性的机械通气。而对于极重度患者，在严格把握适应症的条件下可采取体外肺膜氧合（ECMO）治疗。
3.隔离和院感防控
对于危重症病人的隔离治疗及控制院内感染至关重要。危重症的患者，本身的防御能力下降，同时可能产生细胞免疫的严重缺陷。所以对于此类患者，应当作为严重的免疫缺陷病人进行对待。隔离治疗可以防止病毒扩散，也可以保护病人免受院内感染。
ECMO（体外膜肺氧和）在治疗重症流感中的地位
ECMO的本质是一种改良的人工心肺机，最核心的部分是膜肺和血泵，分别起人工肺和人工心的作用。ECMO运转时，血液从静脉引出，通过膜肺吸收氧，排出二氧化碳。经过气体交换的血，在泵的推动下可回到静脉(VV通路)，也可回到动脉(VA通路)。前者主要用于体外呼吸支持，后者因血泵可以代替心脏的泵血功能，既可用于体外呼吸支持，又可用于心脏支持。当患者的肺功能严重受损，对常规治疗无效时，ECMO可以承担气体交换任务，使肺处于休息状态，为患者的康复获得宝贵时间。同样患者的心功能严重受损时，血泵可以代替心脏泵血功能，维持血液循环。
ECMO本身也存在感染、干扰凝血等等风险，但这项技术的发展，作为严重呼吸衰竭的最终治疗手段，使得病人存活率得到很大的改善。
流感的预防包括？
日常的预防措施，流感疫苗接种，预防性抗流感治疗。
我国在2018年，高福院士倡导将11月1日设立世界流感日，去扩大公众、专业人士对流感预防的认识。将来确实应该借助这些活动，去宣传疾病、预防知识核心的理念、防护的概念，降低疾病的影响。
现在提倡全民防流感，不但防流感、防呼吸道传染病。
手卫生、戴口罩、咳嗽礼仪
第一，注意咳嗽礼仪或者打喷嚏礼仪，不是用纸巾、用手帕或者用手去遮挡，正确的是拿前臂，肘窝这个地方去遮挡，因为遮挡以后，这个部位不会去接触公共部位，不会造成病毒的传播，用手遮挡，一定会再接触到其他公共物品，接触后病毒通过手就传播了。提高健康素养里有很多条是属于传染病素养的，防止呼吸道传染病传播至关重要。
第二，就是常说的「不洗手不摸自己」，「饭前便后洗手」，现在加一个，便前也该洗手。再延伸一点，不洗手别摸自己的身体部位，只要有黏膜的地方都不能摸，如果碰巧门把手是被刚打完喷嚏的流感病人摸过的，病毒在门把手上，你的手去摸完后，不洗手就揉眼睛、抠鼻子，就这样通过手而感染了病毒。
第三，流感流行季节尽量不去人多的地方，去的话要正确戴口罩。
疫苗接种：接种疫苗是其他方法不可替代的最有效预防流感及其并发症的手段。原则上，应为≥6月龄所以愿意接种疫苗且无禁忌症的人群。禁忌症包括对任何疫苗过敏的，正处于中重度急性发热者，曾患格林巴利综合征者，医师认为不适合接种。
我们强烈推荐的：
6月龄-5岁儿童；6月龄以下儿童家庭成员和看护成员；慢性病患者；医务人员
流感疫苗为三价灭活疫苗，推荐6月-8岁儿童首次接种需要2剂次，间隔≥4周，8岁以上一次即可，2-4周后产生保护水平抗体，6-8个月后开始衰减。
药物预防，不能代替疫苗接种：只作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。
方法使用奥司他韦，每日一次，5-10天左右。
我们流感的药物预防应用少，这也是提醒广大家长、医务人员在流感季要注意的方面。
作者：上海市儿童医院重症医学科孙汀